De kwaliteit van de rapportages van calamiteiten met overlijden in de gehandicapten- en ouderenzorg zijn verbeterd. In 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) haar werkwijze ten aanzien van calamiteitenonderzoeken aangepast in deze twee sectoren. Deze werkwijze heeft de inspectie laten evalueren. Het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit heeft in opdracht van de inspectie een evaluatie uitgevoerd.
Met ingang van 1 oktober 2015 heeft de inspectie op twee punten de voorschriften gewijzigd die gelden bij de behandeling van calamiteiten met overlijden in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg:
- De zorgaanbieder moet een externe onafhankelijke voorzitter aanstellen om het onderzoek te leiden;
- De inspectie neemt na de melding door de zorgaanbieder contact op met de familie (nabestaanden) om aan hen de werkwijze rondom calamiteitenmeldingen en -onderzoeken uit te leggen. Als de familie en/of nabestaande daarop aangeeft twijfels te hebben over het calamiteitenonderzoek dat een zorgaanbieder in opdracht van de IGZ doet, dan neemt de IGZ deze twijfels mee bij haar afweging of zij de zorginstelling onderzoek laat doen of zelf onderzoek doet.
De onderzoekers geven aan dat de kwaliteit van de rapportages na de wijziging is verbeterd voor beide sectoren. Ook concluderen ze dat de kwaliteit van het onderzoek door een calamiteitencommissie verbetert bij het inzetten van een externe voorzitter. Wel zien de onderzoekers dat er verbetering mogelijk is in de mate waarin de evaluatie van de verbetermaatregelen aandacht krijgt in de rapportages. Verder heeft het contact met nabestaanden bij de start van het onderzoek er niet toe geleid dat de inspectie ingreep in het calamiteitenonderzoek van de instelling.
Conclusies inspectie uit de evaluatieHet instellen van een externe voorzitter bij calamiteiten met een overlijden blijft gehandhaafd voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg. Voor andere sectoren, waar de kwaliteit van de rapportages over het algemeen al beter was, zal de inspectie geen verplichting voor een externe voorzitter gaan instellen, omdat de inspectie wil aansluiten bij op de ontwikkeling in de sector ten aanzien van calamiteitenonderzoek en gericht het leren binnen de sector wil stimuleren.
De inspectie zal in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg nabestaanden met een brief blijven informeren over de te volgen werkwijze bij een calamiteitenonderzoek na een overlijden. Bij deze schriftelijke uitleg wordt nabestaanden ook de mogelijkheid geboden om zelf contact op te nemen met de inspectie wanneer zij daar behoefte toe voelen, in plaats van het direct telefonisch benaderen door de inspectie. Op de website van de inspectie is eveneens informatie voor nabestaanden te vinden.
Eind 2018 gaat de inspectie kijken hoe ver de verschillende sectoren zijn met de kwaliteit van hun calamiteitenonderzoek. De inspectie vindt het belangrijk om te volgen in welke mate zij lerend vermogen laten zien en openheid tonen. Deze ontwikkeling die de sectoren doormaken en de openheid die zij geven bij onderzoek naar calamiteiten, kunnen bijdragen aan het vertrouwen dat burgers in de zorg hebben.
