Achtergrond

'Samenwerking wordt een belangrijk issue'

Om de hervorming van de langdurige zorg te laten slagen is draagvlak nodig, realiseert staatssecretaris Martin van Rijn zich. En samenwerking tussen zorgaanbieders, verzekeraars en gemeenten. En professionals moeten ruimte krijgen om zelf te oordelen.

‘Dit is een hervorming die inhoudelijke discussies met zich meebrengt’, zegt staatssecretaris Martin van Rijn. ‘Om haar te laten slagen is veel draagvlak nodig, zowel in de politiek als in het veld, bij de mensen die het moeten doen. Ze moeten niet alleen de juiste informatie hebben, maar mij ook richting geven.’
Na een klein half jaar van gesprekken achter de schermen, stuurde Van Rijn op 25 april zijn brief over de hervorming van de langdurige zorg aan de Tweede Kamer. Gemeenten krijgen meer verantwoordelijkheden, maatregelen uit het regeerakkoord worden verzacht.
Eind mei organiseerde In voor zorg vier drukbezochte publieke bijeenkomsten waarop de staatssecretaris in gesprek ging met gemeenten, zorgaanbieders, verzekeraars en cliëntenorganisaties. We interviewen hem na afloop van de eerste bijeenkomst.

Wat gebeurde er in het half jaar voordat u de brief publiceerde?
‘Ik heb vooral met het veld gesproken. Ik wilde weten hoe gemeenten, verzekeraars, zorgaanbieders en cliëntenorganisaties tegen het regeerakkoord aankijken. Ze vertelden me dat ze de hoofdlijn wel onderschrijven, maar dat er een aantal aandachtspunten is, zoals de huishoudelijke hulp en de extramuralisering. Vanuit de gehandicaptensector kreeg ik over dat laatste punt de vraag of je niet meer onderscheid moet maken, want extramuralisering ligt voor hun cliënten echt anders dan voor andere groepen. Daarvan hebben we gezegd: daar moeten we naar kijken. En dat heeft tot aanpassingen van het beleid geleid.’

Uit een onderzoek van de Erasmus Universiteit bleek dat cliënten met zzp 4 en een deel van de cliënten met zzp 3 niet in staat zijn zelfstandig een huishouding te voeren. Beïnvloedde dat uw keuze om hun ondersteuning binnen de kern-AWBZ te houden?
‘Alles heeft altijd invloed. In het rapport stond dat het vanaf een bepaald niveau niet doelmatig is om mensen zelfstandig een huishouden te laten voeren. Toen vroeg ik me wel af of dit alleen een doelmatigheidvraag is. Moeten we niet ook kijken naar wat mensen zelf willen? Het kan best zijn dat het niet doelmatig is om de zorg thuis te leveren, terwijl dat wel een belangrijke wens is.’

Kent u de gehandicaptensector goed?
‘Als directeur-generaal gezondheidzorg bij VWS heb ik veel te maken gehad met zorgaanbieders in de care en de cure. En ik ben ook als toezichthouder actief geweest in verschillende sectoren.’

Doet u ook werkbezoeken?
‘Het is altijd een worsteling met de agenda, maar ik probeer dat zo vaak mogelijk te doen, omdat werkbezoeken me erg inspireren. Daar zie je tegen welke vraagstukken mensen aanlopen die werken in de sector.’

Hoe voorkomt u dat mensen straks eerder naar een intramurale voorziening gaan? Bijvoorbeeld kinderen met intramurale zorgzwaarte die nu een extramurale indicatie hebben, om toch zo lang mogelijk thuis te kunnen wonen. Voor gemeenten wordt dat een dure groep.
‘Een heel essentieel punt is hoe gemeenten en verzekeraars gaan samenwerken. Er moet geen oneigenlijke afwentelingsdruk ontstaan vanuit de extramuralisering naar de kern-AWBZ, of omgekeerd. We zijn daarom met beide partijen in gesprek en ik merk dat ze dit allebei willen voorkomen. Ik ga daar ook scherp op toezien.’

Anders dan in het regeerakkoord stond, blijft de dagbesteding in 2014 binnen de AWBZ gehandhaafd. Maar wat gebeurt er daarna?
‘In veel discussies merk ik dat mensen denken dat de ondersteuning verdwijnt als de aanspraken verdwijnen. De aanspraken bestaan straks inderdaad niet meer, maar de discussie over wat nodig is wel. Dat kan dagbesteding zijn, of een andere vorm van ondersteuning op maat. Ik hoor wel van gemeenten dat er veel meer vormen van dagbesteding mogelijk zijn dan er nu bestaan. Dus er zullen veranderingen plaatsvinden, maar het vervallen van de aanspraak op dagbesteding betekent niet dat er straks geen dagbesteding meer bestaat.’

Wat kunnen zorgaanbieders doen om de hervorming te laten slagen?
‘Ik denk dat het belangrijk is dat ze heel goed weten waar ze goed in zijn en waarin minder goed. Zeker als ze met verschillende financiers gaan praten over de manier waarop ze de zorg gaan organiseren. Ook denk ik dat we om zorg op maat te krijgen veel meer arrangementen moeten maken die tussen formele en informele zorg in liggen, waarbij zowel gemeenten als verzekeraars betrokken zijn, en verschillende zorgaanbieders. Samenwerking wordt een belangrijk issue.’

Verandert dat ook de manier van werken van medewerkers?
‘Er gaat een veel groter beroep ontstaan op de professionele kennis en kunde van de zorgverleners zelf. Er moet meer ruimte komen om zelf te oordelen, in plaats van alleen maar protocollen te moeten volgen. Er komt nogal wat op hen af. Ze moeten bijvoorbeeld meer oog hebben voor kindermishandeling. Dat kunnen we niet vangen in een algemeen protocol, daarvoor zijn we heel erg afhankelijk van het inschattingsvermogen van de professional.’

Past de hervorming die u wilt doorvoeren binnen het VN-verdrag voor de rechten van mensen met een beperking. En gaat u dat ratificeren?
‘Ja, de ratificatie zal een belangrijk moment zijn, waarop we aangeven wat we willen. Maar in de seconde daarna gaat de discussie natuurlijk over wat dat precies betekent en hoe snel veranderingen gaan. Volgens het verdrag moeten we er bijvoorbeeld voor zorgen dat het openbaar vervoer bijdraagt aan een inclusieve samenleving. Om treinen, trams en bussen aan te passen heb je een investeringsprogramma nodig van tien tot vijftien jaar. Dus je moet een balans zien te vinden.’

Volgens het VN-verdrag hebben mensen met een beperking ook het recht om te bepalen met wie ze wonen, een gezin te beginnen en kinderen te krijgen. Wordt dat straks nageleefd?
‘Ik denk dat we daar nog aardig wat discussies over gaan krijgen. Bijvoorbeeld financiële: je kunt van alles willen, maar dat wil niet zeggen dat de overheid het allemaal gaat betalen. En er zitten ethische kanten aan. In hoeverre willen we als samenleving de kinderwens van iedereen respecteren? Als overheid moet je hierin heel terughoudend zijn. Je moet de wens van ouders respecteren maar ook de bescherming van het kind in de gaten houden. Daar zijn geen receptjes voor, dit moeten we heel gebalanceerd met elkaar gaan doen.’

In Noorwegen heeft al eerder extramuralisering en overheveling naar gemeenten plaatsgevonden. Nu zijn daar kleine instituutjes in de samenleving ontstaan waarop men het zicht is kwijtgeraakt. Hoe voorkomen we dat zoiets ook in Nederland gebeurt?
‘Nederland is een beetje een stad. Door de omvang en de goede informatievoorzieningen houden we goed in de gaten wat er bij elkaar gebeurt. Als we een hervormingsproces ingaan, blijven we met elkaar ook heel scherp discussiëren over wat er gebeurt. De bestuurlijke regiegroep die ik heb ingericht om de plannen voor te bereiden wil ik ook handhaven in de transitiefase en de resultaatfase. Levert de hervorming op wat we ervan verwachten? Of moeten we bijsturen? We doen dit alles niet omdat we het bestuurlijk leuk vinden, maar omdat we willen dat de zorg beter wordt.’

U bent een zeer ervaren bestuurder, maar nu moet u uw plannen ook als politicus gaan verdedigen. Hoe gaat u om met die nieuwe rol?
‘Het terrein van VWS heeft in de Tweede Kamer veel belangstelling, dus ik heb in die zes maanden al heel veel in de politieke arena gestaan. Het is inderdaad anders, maar in die hervorming van de langdurige zorg komt alles samen: wat de samenleving ervan vindt, welke politieke opvattingen er zijn, wat gemeenten vinden… Wat ik graag wil, is dat we er een inhoudelijk debat over voeren, want het is een grote beweging, waarvoor veel draagvlak nodig is. Niet alleen in de politiek, maar ook in het veld.’

Kader

‘Geen gemakkelijke operatie’

‘Dit wordt geen gemakkelijke operatie’, benadrukt Martin van Rijn eind mei tijdens de eerste van vier door In voor zorg georganiseerde bijeenkomsten over de hervorming van de langdurige zorg. De zaal van een ggz-instelling in Halsteren is gevuld met 175 aanwezigen. Voor de bijeenkomsten bestaat een lange wachtlijst.
Er zijn drie redenen om deze operatie uit te voeren, legt de staatssecretaris uit: kwaliteit, houdbaarheid en betrokkenheid. De zorg voor ouderen in een verpleeghuis kost jaarlijks gemiddeld vijftigduizend euro. Van Rijn: ‘Daar wordt vaak goede zorg voor geleverd, maar je kunt je afvragen of er altijd op de juiste manier maatwerk wordt toegepast. De kosten van de AWBZ bedragen gemiddeld drieduizend euro per jaar per volwassene en ze stijgen. Dat heeft gevolgen voor de houdbaarheid van de langdurige zorg. Als we nu niks doen, dan krijgen mensen met het minste geld straks de grootste problemen. Daar wil ik niet op wachten.’
De betrokkenheid van mensen bij langdurige zorg, is volgens Van Rijn nog belangrijker dan de andere twee punten. ‘Hoe kunnen we kwetsbare mensen deel laten uitmaken van een inclusieve samenleving?’

Vastgoed
De hervorming van de langdurige zorg zal veel vragen van betrokken partijen. Gemeenten moeten zich, volgens Van Rijn, nu al gaan afvragen hoe ze ervoor gaan zorgen dat ze straks alle kennis in huis hebben. ‘Het gaat om andere vraagstukken dan waarmee ze tot nog toe in de Wmo ervaring hebben opgedaan.’ Zorgaanbieders moeten meer gaan samenwerken met gemeenten en gaan nadenken over hun bedrijfsvoering. ‘Wat betekent dit bijvoorbeeld voor het vastgoed?’ Verzekeraars moeten gaan samenwerken met gemeenten en cliënten moeten nadenken over de manier waarop hun ondersteuning op maat kan worden gesneden.
Vanuit de zaal werden vooral vragen gesteld door wethouders. Zij willen beleidsvrijheid om de nieuwe taak zo goed mogelijk uit te voeren. En die wordt hen ook zoveel mogelijk gegund. ‘De gemeente moet de baas worden over de indicatiestelling’, antwoordt Van Rijn op een vraag over dit onderwerp. ‘Het is echter wel belangrijk dat de indicatiestelling en de oplossing losser van elkaar worden gezien. Waar we vanaf moeten is dat een indicatie recht geeft op een nauwkeurig omschreven voorziening. Gemeenten moeten gaan kijken hoe ze burgers met een indicatie zo goed mogelijk kunnen ondersteunen.’
Ook krijgen gemeenten de vrijheid om inkomensafhankelijke eigen bijdragen te heffen. ‘De hoogte van die eigen bijdrage kan oplopen tot kostendekkend. Een belangrijk principe is wel dat iedereen toegang heeft tot langdurige zorg. Mensen mogen niet worden uitgesloten op basis van hun inkomen.’

Nationale campagne

Een belangrijke onderwerp voor gemeenten wordt de verdeelsleutel: hoe wordt bepaald welk budget individuele gemeenten straks krijgen voor de langdurige zorg? Van Rijn wil voorkomen dat dit een ‘nationaal gezelschapsspel’ wordt. Hij laat gemeenten daarom binnenkort eerst horen hoeveel geld er op dit moment binnen hun grenzen wordt uitgegeven aan langdurige zorg. Daarna worden op basis van ‘objectieve kenmerken’ de verdeelsleutels vastgesteld.
Verschillende wethouders roepen op tot ‘perceptiemanagement’. Zij vinden het belangrijk dat burgers zich realiseren dat er grenzen zijn aan het beroep dat zij straks kunnen doen op gemeenten. Er wordt ook iets van henzelf verwacht. Van Rijn doet de toezegging dat er een nationale campagne komt, maar die kan pas van start gaan als het beleid is vastgesteld. ‘Anders kun je zo’n campagne beschouwen als propaganda.’
Een zorgaanbieder vraagt of budgetten straks kunnen worden gekoppeld aan personen, zodat zij gemakkelijker van zorgaanbieder kunnen wisselen. Het antwoord luidt dat zowel vanuit de kern-AWBZ als de Wmo - mits gemeenten dat willen - de mogelijkheid blijft bestaan om een pgb aan te vragen, maar Van Rijn wil het recht op zorg niet vervangen door een recht op budget. ‘Ook bij zwaardere typen zorg moet straks na de indicatie eerst de discussie plaatsvinden over welke zorg het meest geschikt is.’