Professor bestuurskunde Jo Caris hield de bestuurders in de gehandicaptenzorg een spiegel voor op het VGN-congres. ‘Trek de regie naar je toe’, adviseerde hij ze. Jullie zijn toch ondernemers?’
Caris pleit sinds een aantal jaar voor een klantgestuurde hervorming van de gezondheidszorg. De niet-acute en niet-noodzakelijke zorg kan door de markt worden aangeboden en door klanten betaald. Langdurige zorg is een collectieve verantwoordelijkheid, net als noodzakelijke zorg voor mensen die het niet kunnen betalen. Toch kan ook daar de klantwaarde verhoogd worden: organisaties kunnen een specialisme uitkiezen waarop ze geen concurrentie hebben, zodat ze samen de hele markt afdekken.
De basis van het denken van Caris is: stimuleer initiatief. Geef als manager je mensen de ruimte om maatwerk te leveren voor hun cliënten en beloon successen. Zo krijgen begeleiders de ruimte om hun cliënten de ruimte te geven voor eigen initiatief. ‘Mensen met beperkingen zijn geen slachtoffers. Het zijn mensen die iets kunnen.’
Op het congres presenteerde u een model voor de hervorming van de zorg: de zorgkubus.
‘De mens blijkt maximaal drie dimensies te kunnen bevatten. Organisatiedeskundigen denken vaak in twee, maar daarmee doe je de complexe werkelijkheid geweld aan. In de kubus die ik in de presentatie liet zien, heb ik het functieniveau van cliënten, de ernst van de problematiek en de zelfredzaamheid van de klant tegen elkaar afgezet. Zo kun je zien waar het zorgaanbod zich bevindt. Dan blijkt dat een deel van die kubus geschikt is voor marktwerking: minder basale, laag-complexe zorg, zoals huishoudelijke hulp. Complexe, noodzakelijke zorg voor mensen met ernstige aandoeningen kan beter gereguleerd worden.’
Wat vindt u van de manier waarop de AWBZ nu wordt hervormd?
‘Eigenlijk vind ik dat wel goed. Ik heb zelf, soms tot mijn spijt, dat wel, meegewerkt aan de Wmo. In de AWBZ zit een soort betutteling, net als in de pensioengerechtigde leeftijd. De tijden veranderen, en dan moet je mee veranderen. De aanname is dat zorg onverzekerbaar is, dat mensen het niet kunnen betalen, iets niet kunnen. Maar dat moet het uitgangspunt niet zijn. Vraag je af: hoe noodzakelijk is de zorg? Wat kun je zelf? Op welk ontwikkelingsniveau zit de samenleving? Je kunt wel zeggen dat kinderen geen mobieltje hoeven, maar als 95 procent een mobieltje heeft, leidt dat tot sociale uitsluiting. Je komt er niet meer met links en rechts. De betutteling zit links, en de verwaarlozing van de onderkant van de samenleving zit rechts. Ook hier zijn meer dan twee dimensies. Soms moet je mensen een schop geven omdat ze werk moeten gaan zoeken, soms moet je ze erbij helpen. Eerlijk gezegd denk ik dat ze dat niet in Den Haag kunnen oplossen. Een structuurverandering heeft nog nooit een probleem opgelost. Politici worden gedreven door partijdiscipline. Dat was ook mijn boodschap aan de VGN: de goede zorg komt van zorgverleners. Wij kennen onze cliënten.’
Hoe doe je dat dan?
‘Minstens dertig procent van de zorg is niet herleidbaar tot genezing of verbetering van omstandigheden. Dat is vierentwintig miljard euro. Dat kun je morgen bezuinigen zonder dat je een cliënt tekort doet. Ja, misschien de farmaceutische industrie. Doe daar dan wat aan. Je gaat toch niet op een brief van de staatssecretaris zitten wachten? Schrijf er zelf een als zorgaanbieders, waarin je aanbiedt dezelfde zorg te leveren (iets beter) voor hetzelfde geld (iets minder), op voorwaarde dat je zelf mag bepalen hoe je dat doet.’
Dat is volgens mij gebeurd. Als de politiek dan zegt: we doen het toch liever zelf?
‘Je gaat natuurlijk niet in je eigen vlees zitten snijden. Ik pleit voor burgerlijke ongehoorzaamheid, en zelfreinigend vermogen. Vijfennegentig procent is van goede wil, en vijf procent maakt misbruik van vrijheid in de langdurende zorg. De overheid koesterde die commerciële fraudeurs ook nog. Ze hebben ook lang geprobeerd de koepels te negeren. De overheid is doodsbang voor het machtsblok van de zorg. Het zou dus goed zijn als de zorg zelf iets aan de overkill van zorg zou doen. Als je eigen initiatief neemt, denk ik dat de overheid daar heel dankbaar voor is. En je kunt iets terugvragen.’
Hoe komt het dat begeleiders soms cliënten beschermen in plaats van hem te helpen zijn eigen leven te leiden?
‘Ik denk dat zorgen iets natuurlijks is. Het levert dankbaarheid op. De kracht van de groep, dat zie je ook bij dieren, is de kracht van de zwakkeren. Als je de onderkant negeert of wegstuurt, wordt dat een eigen groep, een bedreiging voor de samenleving. Dat zijn we nu met Marokkaanse jongeren aan het doen. Tegelijkertijd, en nu komt het: een moeder zorgt voor haar kinderen, maar die heeft ook andere dingen te doen, zoals koken en schoonmaken. Als je in de zorgverlening werkt, is zorgen je hoofdtaak. Als je zorg professionaliseert, ligt dit op de loer. Zorg is ook een beetje macht, denk ik. In ziekenhuizen vind ik dat heel duidelijk: daar heb je horizontale en verticale mensen. Liggend spreek je iemand toch wat minder snel tegen.
Het zit ook in de taal: een woning van iemand in een instelling noemen we ‘intramuraal’. Maar iemand woont daar toch? Dan is het toch zijn huis? Ik hoorde een oudere man in het verpleeghuis waar ik in de raad van toezicht zit, vragen of hij dames op zijn kamer mocht ontvangen. Wat zullen we nou krijgen, dacht ik. Je mag toch doen in je eigen huis wat je wilt? Al wil je tien dames ontvangen! Scheiden van wonen en zorg vind ik prima. Alles is nu zo dichtgetimmerd met controles van de brandweer, GGD, arbodienst. Bij mij thuis komen ze niet hoor.’
Is dat dan nog wel op te lossen?
‘Tja. Mensen mogen ook niet meer dood he? Of vastgebonden worden, of gecontroleerd met camera’s. Dan zullen sommigen dus onder een auto lopen. Veel familieleden zeggen: neem dat risico dan maar. Ook dit moeten aanbieders organiseren. Ze zijn toch ondernemers? Maak je toch niet zo afhankelijk. Als een hele branche zegt: koelkasten controleren van mensen die overdag uit prullenbakken eten, dat doen we niet meer, dan kan het wel. Je moet wel zorgvuldig blijven. Dat lijkt mij de taak van een branchevereniging. Trouwens, de heel redelijke salarissen in de zorg prikkelen ook niet tot verandering. Wat zou er gebeuren als je salaris afhankelijk wordt van je resultaat? We kregen ooit een zakenman uit Amerika op bezoek. Toen was in de jeugdzorg een wachtlijst. De politiek dacht na over het verzoek om meer geld. Die zakenman zei: begrijp ik het goed? Jullie doen je werk niet en dan krijg je meer geld? Die wachtlijst moet het probleem van de aanbieder zijn! De aanbieder en de klant moeten uit de comfortzone.’
Heeft u dat zelf ook ervaren? U komt uit een groot Katholiek gezin waar geaarzeld werd of een dubbeltje in de gasmeter ging of naar een boek uit de bibliotheek.
‘Dat vormt je wel. Ik heb wel geleerd te zien wat belangrijk is. Later leerde ik: het loont om risico te nemen. Na een fusie legde ik altijd mijn bestuurdersportefeuille neer, omdat ik niet in de weg wilde zitten. Tot mijn verbazing werd ik altijd weer gevraagd om de nieuwe organisatie te leiden. We doen veel te vanzelfsprekend in de zorg. Ook tegen cliënten.’
Moet je het leven van kwetsbare mensen dan maar zo laten?
‘Ik zeg niet dat je niets moet doen, maar je moet je hun zorgen niet toe-eigenen. Bij mij in het dorp woont een man die niet zo heel slim is en veel alcohol drinkt. Hij bedelde om geld. Mensen gingen hem vragen er klusjes voor te doen. Hij heeft dus minder tijd om te drinken. Bij de Albert Heijn geven ze hem maar twee flesjes bier. Moet hij steeds terug. Ze pakken het hem niet af, maar houden het leefbaar. Vraag wat mensen willen. Zodat ze niet gaan hospitaliseren. Restaurants die gerund worden door mensen met een beperking, ik vind het geweldig. Mensen zijn intrinsiek gemotiveerd om het zelf te doen. Daar moet je bij helpen.’
Wat zou u doen als u het voor het zeggen had?
‘Ik zou meer verantwoordelijkheid laag in de organisaties leggen. Als je wilt dat mensen eigen initiatief nemen, moet je ze ook de ruimte bieden. Je mag best blij zijn dat mensen hun fouten toegeven. Reken meer af, maar sanctioneer niet altijd negatief. Deel ook complimenten uit. Dat gebeurt heel erg weinig. Van collegiale toetsing komt in de sector niet veel terecht. Terwijl je ervan kunt leren.’
Kunnen het kwaliteitskader en het Kwaliteitsinstituut daar een bijdrage aan leveren?
‘Dat kan, maar dat zijn weer kaders en instituten. Je moet het dóen. Ik vroeg medewerkers om video-opnamen te maken en die zelf te bekijken. Mensen zeiden: als je aankondigt dat je langs komt, werk ik al anders.’
Krijgt u deze inzichten als buitenstaander? U komt van een heel andere plek in de samenleving het establishment binnen.
‘Daar zit wel wat in. Ik heb heel vaak in mijn leven gehoord: wat kom je hier doen? Van de lagere school tot de universiteit, als jongste in een groot gezin… ik paste niet in het stramien. Ik zag het verschil zelf ook. Op de mensa moest je altijd een jasje met stropdas aan. Je moest eerst vragen: is deze plek vrij? Dan de hele tafel een hand geven. Ik was zo ontdaan. We hadden thuis een tafel waar niet iedereen aan kon. Je moest als je thuiskwam dus snel gaan eten, zodat je broer kon eten. Die mensa vond ik zo intrigerend dat ik hem ook een keer wilde leiden. Ik was 21 en had geen idee van grote keukens. Ik ben toen naar restaurant Francois Fagel in Utrecht gegaan en heb gevraagd of hij mij wilde helpen. Zijn broer John vond dat wel leuk. In een jaar gingen we toen van 80.000 naar 130.000 eters. Ik heb ontzettend veel geleerd van meneer Fagel. Hij vroeg aan de kok: komt die goed gekookte aardappel ook zo op tafel? Hij werkte met complimenten. Ik zou meteen gezegd hebben: je doet het niet goed.’
Heeft u die kennis in de zorg toegepast?
‘Als je wilt dat mensen iets doen, moet je dat makkelijk maken. Mensen doen vanuit zichzelf voor 95 procent de goede dingen. Mensen zijn coöperatiever als ze toezicht hebben. Als niemand commentaar geeft, neemt het egoïstische gedrag toe. Mensen willen dus gezien worden. De belangrijkste taak van leidinggeven is luisteren en kijken. Merk op dat een medewerker rugpijn heeft en zeg er iets over. Dan gaan mensen meedenken. Verkouden kraamverzorgsters mogen niet naar een gezin, maar vinden het leuk om even te helpen op de administratie. In protocollen staat voor tachtig procent wat je in je opvoeding moet leren: was je handen, luister naar mensen, laat ze uitpraten, houd alles netjes. Mensen gaan het allemaal niet doen als ze zich niet gezien voelen.’
Hoe kun je de klantwaarde in de langdurige zorg vergroten?
‘Je kunt niet alles voor iedereen goed doen. Je moet dus segmenten aanbieden. Kijk goed wat mensen willen. Dat is niet statisch. Mensen willen vaak wat in de etalage staat. Dus moet de begeleider naar hun gezicht kijken als ze wat doen. Kennelijk voelt zij, als ze goed in haar vel zit en niet onder druk staat, wat haar cliënten willen.
Waarom moet ze goed in haar vel zitten?
‘Als iemand bijvoorbeeld jaloers is, is ze met zichzelf bezig. Terwijl je met je cliënt bezig moet zijn. Als je ervoor open staat, kun je ontzettend veel aanvoelen. Een manager die met orde houden bezig is, mist dus dingen. Angst om status te verliezen, is een belemmerende overtuiging. Met paardrijden heb ik gemerkt dat je instinctief vaak de verkeerde reactie geeft. Als je paard schrikt, moet je ontspannen. Als je ook schrikt, schiet hij weg. Angst roept zo’n verkeerde reactie op. Je legt geen contact meer.’
Hoe moet je dat nou doen als je al in die stress zit?
‘Ik stuur managers vaak naar een coach, of naar de toneelschool. Daar leer je gedrag los te koppelen van je persoon, en je ziet het effect van wat je doet. Vrouwen zijn vaak betere bestuurders omdat ze wat milder denken over hun carrière. Ze managen al de hele dag. Doe ook af en toe iets wat mensen niet verwachten. Bied die opgefokte man achter je bij de parkeerautomaat een parkeerkaartje aan. Het levert zoveel op.’
Wat wilt u nog doen in uw leven?
Meer leren over leiderschap op wereldschaal. Overal is verzet tegen autoritaire leiders, in Syrië en bij ons. Welvaart en emancipatie nemen toe. Ik denk dat wij de hiërarchie straks niet meer zo nodig hebben. Evolutionair zijn we gelijk. Jagers kennen geen leider.