Professionals in de zorg moeten meer hun eigen afwegingen over zorg voor cliënten kunnen maken dan nu het geval is. Managers kunnen hen die ruimte geven met behulp van de aanbevelingen uit het onderzoek van Maurice Caris naar betekenisvolle standaarden. Dat levert betere zorg op.
Ruimte voor Deliberatie en Moraliteit is de wat mysterieuze titel van Caris’ lijvige eindrapportage van een interventieonderzoek bij De Hondsberg, een observatiecentrum voor jongeren met een complexe zorgvraag. De ondertitel luidt Hoe standaarden meer betekenisvol kunnen zijn voor de professional en de manager. Onder standaarden verstaat Caris protocollen, procedures en regels waar professionals zich in hun werk aan moeten houden. Hij deed zijn interventieonderzoek in het kader van een masterstudie organisatie, cultuur en management.
Pleit u voor bevrijding van professionals uit het verantwoordingsfetisjisme van het management van zorginstellingen?
‘Niet alleen de professional, ook de manager zit in de knel. Beiden zijn onderdeel van dezelfde organisatie. Beiden moeten opereren in een context waarin een rationele benadering van oorzaak en gevolg verondersteld wordt. Die ‘dwang’, voortkomend uit maatschappelijke trends, uit zich onder meer via onze stakeholders, zoals het zorgkantoor of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit legt een enorme druk op managers om hun zorginstelling als een bedrijf te runnen. In mijn onderzoek bij observatiecentrum De Hondsberg - maar dat geldt waarschijnlijk ook elders – zie ik dat deze bedrijfsmatige aanpak te makkelijk een-op-een wordt doorvertaald naar de totale organisatie. Managers veronderstellen, veelal onbewust, dat ook professionals zo’n bedrijfsmatige werkwijze kunnen toepassen in hun werk. Maar dat botst: de professional werkt met cliënten en de relatie tussen professional en cliënt kun je niet standaardiseren als een bedrijfsproces.
Een professional heeft ruimte nodig om met de cliënt te kunnen werken, hij moet kennis kunnen toepassen op specifieke vragen waarbij ook zijn morele oordeelsvorming meespeelt. Welnu, dat staat vaak haaks op de standaarden (protocollen, procedures en regels) zoals deze nu vaak gelden. Toch verwerp ik het kwaliteitsmanagement niet. Ik wil dat standaarden waardevol zijn voor de professionals, terwijl ze tegelijkertijd hun toegevoegde waarde behouden voor de managers. Beiden mogen zich niet langer bekneld voelen door standaarden.’
Wat hebt u precies onderzocht bij De Hondsberg?
‘Eerst heb ik vooronderzoek gedaan naar de vraag welke betekenis een standaard heeft voor de diverse beroepsgroepen. Het antwoord daarop verschilt voor managers en professionals. Voor managers is een protocol in het kwaliteitshandboek een manier om te sturen en om verantwoording af te leggen. Professionals zien het kwaliteitshandboek daarentegen als een hulpmiddel, waarin ze hun eigen afwegingen maken. De percepties van ditzelfde instrument blijken dus verschillend te zijn. Dat gaat wringen tussen die managers en professionals.’
Caris’ onderzoeksgroep bij De Hondsberg bestond uit tien personen met verschillende verantwoordelijkheden: de directeur, de manager zorg, een clustermanager, een teamhoofd, drie groepsbegeleiders uit verschillende teams, een gedragskundige, de stafmedewerker kwaliteitsbeleid en de onderzoeker zelf. Naast individuele interviews voerde de onderzoeker met deze groep drie lange gesprekssessies, onder andere over - de begrippen - zorg, professionaliteit, maatschappelijke trends, verantwoording en verantwoordingsdruk. Dit alles in het licht van de vraag hoe managers en professionals samen standaarden kunnen ontwikkelen die voor beiden betekenisvol zijn.
Welke onderzoeksmethode heeft u gebruikt?
‘Research in Action, en daarbinnen het exemplarisch handelingsonderzoek. Een interactieve methode, die betekenisgeving aan wetenschappelijke kennis en aan kennis uit de praktijk bij elkaar brengt. Beide soorten kennis worden als gelijkwaardig benaderd. Het is een onderzoeksmethode die er op gericht is om alle deelnemers te versterken. Zo ontdekte ik als onderzoeker in een proces van twee jaar waar het dus echt om draaide: (h)erkenning dat een eenzijdige benadering van de managementsetting een te grote invloed heeft of nadruk legt op de wijze waarop accountability (verantwoordelijkheid) en standaardisatie worden toegepast. Tot nu veronderstelt men dat kwaliteitsmanagement, met een standaardisatievorm die uitgaat van routine, als universele oplossing gebruikt kan worden. Maar zo werkt het niet.’
Hoe zag de agenda van uw onderzoek er uit?
‘Naast literatuurstudie bestond het vooronderzoek uit interviews, analyses en een groepsgesprek. Het interventieonderzoek dat daarop volgde, startte eveneens met interviews. Daarna volgden drie groepssessies van viereneenhalf uur elk, tussentijdse individuele gesprekken en terugrapportages. In het eerste gesprek met de onderzoeksgroep hebben we de resultaten uit het vooronderzoek besproken. De groep kende de uitkomsten van mijn vooronderzoek, namelijk dat er bij managers en professionals verschillende visies leefden op de ruimte voor eigen inzichten en beslissingen voor de professionals. Dat beeld herkenden ze, maar het inzicht ontbrak nog om een weg te vinden hoe men hiermee kon omgaan.
In het tweede gesprek hebben we bepaald wat we precies onder zorg verstaan. Op het naambordje van De Hondsberg staat dat het een observatiecentrum is voor kinderen en jongeren met een zeer complexe zorgvraag. Dus, zei men, onze zorg bestaat uit observatie van deze jonge cliënten. Maar naast deze specialistische taken, bleek men vergeten dat de professionals het grootste deel van de dag bezig zijn met opvoeding en verzorging, met veiligheid en huiselijkheid bieden, van waaruit de observatie plaatsvindt. Die aspecten werden als vanzelfsprekend ervaren. Door zich weer bewust te worden van het belang van de breedte van het werk, werd het duidelijk hoe multidisciplinair hun werk is en wie er allemaal eisen stellen aan het handelen van deze professionals.’
‘Oorspronkelijk hadden de deelnemers het beeld dat ze vooral beperkt worden door de verantwoordingsdruk die Koraal Groep eist. Met het schema ontdekten ze dat ook heel veel andere stakeholders eisen stellen, die ingrijpen op het professionele handelen en wat de invloed is van maatschappelijke tendensen. Niemand had gedacht dat er zoveel partijen over de schouder meekijken. Met dit schema konden ze die bemoeienis beter plaatsen, maar dat betekende niet dat ze er gelukkig mee waren.’
In de derde bijeenkomst heeft de onderzoeksgroep onder andere aandachtspunten geformuleerd, waarmee ook anderen hun voordeel kunnen doen. Daarnaast is ook teruggekeken op het doorlopen proces. Want exemplarisch handelingsonderzoek is ook een gezamenlijk leerproces.
Aandachtspunten bij het maken van standaarden
De standaard ondersteunt de visie op zorg, de resultaatverantwoording is gedefinieerd in termen van outcome (kwaliteit van bestaan).
- De standaard is cliëntgericht, waarbij het professioneel handelen zich kenmerkt door een integrale en multidisciplinaire benadering.
- De standaard (vorm en inhoud) biedt voldoende discretionaire ruimte voor eigen beslissingen en inzichten, zodat deliberatie (overwegen) en morele oordeelsvorming mogelijk zijn.
- De standaard is helder in aanleiding en doelstelling inzake de verantwoordingsplicht.
- De standaard draagt bij aan een adequate verbinding en evenwicht tussen de expert- en de bedrijfssetting.
- De standaard nodigt uit tot reflectie en verbetering.
- De standaard is kort, duidelijk en kent heldere termijnen.
Dit is een verkorte versie.
Hoe luidt uw belangrijkste conclusie?
‘De onderzoeksgroep concludeert dat het werken met standaarden op zich niet verkeerd is, maar dat de huidige toepassing meer aansluit bij wat het management nodig heeft, dan bij het primaire proces tussen professional en cliënt. Uit mijn onderzoek komt naar voren dat er niet één universele managementstrategie is. Er zijn meerdere strategieën die je gelijktijdig moet volgen. Je moet niet alleen kiezen voor bedrijfsmanagement met behulp van kwaliteitsmanagement. Je moet ook kiezen voor organisatiemanagement, waarbij men ervan uit gaat dat alle kennis betwist kan worden. Kwaliteitsmanagement (een vorm van bedrijfsmanagement) is nog steeds een krachtig instrument maar het is niet het enige instrument om kwaliteit van zorg te kunnen bieden. De aard van het professioneel handelen vraagt om ruimte voor deliberatie en morele oordeelsvorming en dus ook om discretionaire ruimte in het dienstverleningsproces. Dat los je niet op met een procedure, maar met dialoog tussen professionals. Dus moet je als organisatie meer tijd inruimen voor bijvoorbeeld intervisie- en supervisiebijeenkomsten, om de professional daarvan te laten leren.’
Hoe overdraagbaar zijn uw conclusies?
‘Het plaatje met al die invloeden op de professional is in Alkmaar niet anders dan in Sittard. En overal legt men helaas grote nadruk op kwaliteitsmanagement en certificering. Om iets met mijn onderzoek te doen, hoeft iemand niet meer de hele weg opnieuw af te leggen. Een groepje medewerkers kan antwoorden formuleren op mijn vragen over ruimte voor reflectie op professioneel handelen, over moraliteit en over sturing en verantwoording. Ze kunnen de aandachtspunten langslopen en kijken in hoeverre die terugkomen in de kwaliteitsdocumenten van de organisatie en waarom dat zo is. Elke standaard moet duidelijk maken wat hij toevoegt aan de kern van de zorgverlening. Maar let op: veranderen is ook het vertrouwde durven loslaten!’
Hebben De Hondsberg en Koraal Groep iets gedaan met de uitkomsten van uw onderzoek?
‘Koraal Groep is bezig om het kwaliteitsbeleid te herijken. De opgedane kennis en de aandachtspunten spelen daar zeker een rol bij. Ik heb het idee dat men er ook elders in de gehandicaptenzorg zijn voordeel mee kan doen.’
Kadertje
Maurice Caris, MA
Geboren in 1968
Opleidingen: diverse beroeps- en managementopleidingen. Schreef in 2012 Ruimte voor deliberatie en moraliteit, als masterscriptie aan de Universiteit Utrecht over een tweejarig interventieonderzoek bij De Hondsberg, een van de werkstichtingen van Koraal Groep.
Carrière: stapte in 2002 over van de ziekenhuiszorg naar de gehandicaptenzorg, vervulde management- en directiefunctie en is sinds 2007 manager Koraal Support in Sittard, verricht organisatieonderzoek vanuit een dialogische oriëntatie.
Meer informatie via MCaris@koraalgroep.nl.
Reactie
Jo Caris
Het artikel van Maurice Caris roept het beeld op van een gedegen onderzoek. Zijn naam is een garantie voor kwaliteit. Desondanks wil ik er enkele kanttekeningen bij maken. Die doen niets af aan de kwaliteit van het onderzoek, maar kunnen helpen bij een verdere verdieping van het onderwerp.
Net als in het verkeer zijn regels en procedures belangrijk. Het heeft ongeveer 35 jaar geduurd voordat 97 procent van de autorijders een gordel ging dragen. Chauffeurs hadden veel argumenten waarom dat niet altijd goed was. Dat geldt ook voor hard rijden en rechts houden. Wanneer er geen verkeer is, moet men zich toch aan die regels houden en dat heeft het aantal dodelijke verkeersslachtoffers de afgelopen decennia gehalveerd, ondanks de toegenomen verkeersdrukte. Protocollen en regels in de zorg zijn middelen om de veiligheid en kwaliteit te bevorderen en te borgen. Wanneer het middel doel op zichzelf wordt en los raakt van het eigenlijke doel, komt ieder weldenkend mens in verzet. Dat is echter geen reden om die protocollen niet op te volgen. Het is wel een reden om die protocollen aan te passen volgens de koninklijke weg en dat is via de eigen beroepsvereniging, wellicht in overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Professionals hebben vaak geen zin om zich aan regels te houden, terwijl die protocollen zijn opgesteld door de beroepsgroep zelf. Cliënten, hun ouders en de samenleving hebben recht op gecontroleerde en transparante kwaliteit. Dat professionals niet altijd zin hebben om transparant te zijn en verantwoording af te leggen, is bekend.
Wanneer het primaire proces wordt aangestuurd op een wijze die niet bij dat proces past, is dat allesbehalve bedrijfsmatig. Waarschijnlijk ontmoeten professional en manager elkaar, waarbij de manager de eisen van zorgkantoor en verzekeraar vertaalt en de professional de eisen van cliënten. Het is dus meer een confrontatie van de twee grootheden kwaliteit en kosten (die eigenlijk bij elkaar horen) dan dat er sprake is van aansturing.
Jo Caris is bijzonder hoogleraar organisatieontwikkeling in de zorg. Zijn leerstoel is ondergebracht bij de aan Tilburg University gelieerde TiasNimbas Business School. (Jo Caris is geen familie van Maurice Caris.)
