Toelichting en veel gestelde vragen vg7plus

Aanleiding

De afgelopen jaren gaven veel aanbieders aan dat het vg7-tarief, zelfs na Wlz-tariefsherijking in 2019, niet passend was. De vereiste zorg wordt geleverd, maar leidt tot financiële tekorten. Tegelijkertijd zagen we dat de inzet van meerzorg voor de vg7-doelgroep enorm steeg en voor een deel structureel van aard werd. Dit was een duidelijk signaal dat de bekostiging via het ZZP in die gevallen niet voldeed. Omdat meerzorg hoge administratieve lasten voor zorgaanbieders en zorgkantoren met zich meebrengt en structurele zorg zo veel als mogelijk bekostigd moet wordt via reguliere prestaties, zochten we naar een beter passende bekostigingswijze voor de zorg voor cliënten met een vg7-indicatie.  

Meerdere onderzoeken

Het signaal dat de bekostiging van de zorg aan cliënten met een vg7-indcatie knelt, heeft sinds 2019 tot meerdere onderzoeken geleid: 

• 2019 Actualisatie zorgprofiel VG7 en hoe nu verder? | Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland door HHM in opdracht van de VGN.
• 2021 Eindrapport probleemanalyse vg7 door HHM in opdracht van VWS.
• 2021 Eindrapportage verkennende analyse VG7 door HHM in opdracht van de NZa.
• 2023 KPMG Herijkingsonderzoek VG7-profiel gepubliceerd: splitsing in sub-profielen niet mogelijk | Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Hieruit bleek dat splitsing op basis van clientkenmerken in sub-profielen niet mogelijk is. 

Deze onderzoeken hebben geholpen om het precieze knelpunt te identificeren en geleid tot een meer gedeeld inzicht in de problematiek op landelijk niveau. Op basis daarvan is door het kabinet voor de jaren 2023 en 2024 € 40 miljoen per jaar aan extra middelen beschikbaar gekomen voor de zorg aan vg7-cliënten en heeft de NZa vg7 voor het jaar 2025 als prioritaire prestatie meegenomen in het Wlz-kostenonderzoek 2025.   

Deze onderzoeken maakten ook helder dat het bekostigingsknelpunt niet voor alle cliënten met een vg7-indicatie geldt. Maar dat binnen de groep cliënten met een vg7-indicatie een groep is met een structureel intensievere ondersteuningsvraag dan gemiddeld. Aangezien een deel van de aanbieders zich bovenmatig richt op de zorg voor deze laatste groep is een generieke beleidsregelwaarde voor zorgprofiel vg7 op basis van een gewogen gemiddelde kostprijs van de hele vg7-populatie minder passend.  

Cliënt- én contextkenmerken

Het KPMG-onderzoek uit 2023 maakte duidelijk dat splitsing van de groep cliënten met een vg7-indicatie op basis van clientkenmerken in meerdere profielen niet mogelijk is. Verschillende aanbieders zagen de kans om dat onderscheid wel te maken op basis van cliënt- én contextkenmerken. Dat zou dan niet leiden tot een apart zorgprofiel, maar de NZa had aangegeven dat dat wel een basis kan zijn voor een gedifferentieerde bekostiging. 
Die beschrijving van cliënt- en contextkenmerken is binnen de vereniging getoetst, waarna de NZa, ZN, zorgkantoren, VWS, verschillende aanbieders en VGN gewerkt hebben aan de vertaling hiervan in meer meetbare systeemtaal; de prestatiebeschrijving vg7plus. Deze prestatiebeschrijving is opnieuw getoetst, ook bij vijf externe partners (CCE, Ieder(in), PsyNIP, NVO en NVAVG). Om helder te krijgen dat samenwerkende partijen NZa, ZN, VWS en VGN geen (ongewenste) effecten over het hoofd zouden zien. 

Kwantitatieve berekening 

Na die toets in het voorjaar van 2024 was de concept-prestatiebeschrijving vg7plus inhoudelijk gereed (zie bijlage voor de vastgestelde prestatiebeschrijving vg7plus voor 2026). Daarmee kon de NZa een uitvraag onder zorgaanbieders uitzetten om aan informatie te komen die zij nodig had om vg7-tarieven te berekenen. De uitvraag had als doel inzichtelijk te maken hoe de verhouding in kosten en personele inzet is tussen vg7(-regulier) en vg7plus. Daarnaast had de NZa ook de verhouding nodig tussen het aantal cliënten vg7(-regulier) en vg7plus én de hoeveelheid meerzorg die voor de vg7plus wordt ingezet. 

Tegelijkertijd liep het Wlz-kostenonderzoek voor de gehandicaptenzorg. Binnen dat onderzoek werd opgehaald welke kosten aanbieders maakten in 2022 voor zorg aan cliënten met een vg7-indicatie.  Die totale vg7-kosten zijn de basis geweest voor de NZa-berekening van de gedifferentieerde tarieven vg7(-regulier) en vg7plus, waarbij ook de omvang van de structurele meerzorg voor vg7plus-clienten is betrokken. 

Het resultaat van deze berekening is dat de NZa voor 2026 twee vg7 beleidsregelwaarden (inclusief DB en inclusief BH) heeft vastgesteld: vg7(-regulier) € 504,33 en vg7plus € 808,10. Dit zijn twee gewogen gemiddelde tarieven, een voor elke groep waarmee beoogd wordt dat de kosten en opbrengsten per groep beter met elkaar in lijn liggen. 

Impact

In de opzet heeft de differentiatie van bekostiging van vg7 in het landelijk financiële beslag geen ander effect dan wanneer de NZa voor 2026 één gewogen gemiddelde tarief voor vg7 als geheel had vastgesteld (inclusief meerzorg). Per aanbieder kunnen er wel verschillen optreden afhankelijk van

• de verhouding van het aantal cliënten vg7/vg7plus in de eigen organisatie en
• wat de hoogte was van meerzorg voor cliënten die per 2026 onder de groep vg7plus komen te vallen.

Hierbij geldt dat de prestatie vg7plus in principe niet gecombineerd kan worden met meerzorg omdat de intensievere zorginzet  is verwerkt in de hogere beleidsregelwaarde vg7plus. Meerzorg bovenop vg7plus is slechts in zeer uitzonderlijke gevallen mogelijk. De mogelijkheid meerzorg op vg7(-regulier) aan te vragen blijft ongewijzigd. 

Geen keuzevrijheid

Als de situatie voor een cliënt voldoet aan de prestatiebeschrijving vg7plus en een aanbieder inkoopafspraken met het zorgkantoor heeft gemaakt vg7plus te mogen leveren dan dient er ook vg7plus gedeclareerd te worden. Het is dan niet mogelijk om dan vg7(-regulier) te declareren plus meerzorg aan te vragen. Daar is geen keuzevrijheid in en zorgkantoren zullen daar ook op toezien. 

Dit past bij een systematiek van gewogen gemiddelde beleidsregelwaarden voor vg7(-regulier) en vg7plus. Anders zouden aanbieders voor cliënten met een kostenpatroon boven het gewogen gemiddelde van vg7plus baat hebben bij een declaratie vg7(-regulier) plus hoge meerzorg.  

Aantallen 

De NZa heeft via de uitvraag dit voorjaar een goed beeld opgehaald van het verwachte aantal cliënten vg7plus en op basis daarvan beleidsregelwaarden bepaald. De prestatiebeschrijving vg7plus is sindsdien inhoudelijk niet gewijzigd. Voor de houdbaarheid van de systematiek is het van belang dat het aantal cliënten dat onder vg7plus valt in 2026 in lijn ligt met het aantal dat aanbieders bij de uitvraag hebben opgegeven. Zorgkantoren kunnen aanbieders ook vragen naar de aantallen cliënten vg7plus die zij afgelopen april aan de NZa hebben doorgegeven. 

In het bijzonder merken we dat de prestatievoorwaarde vg7plus die gaat over de groepssamenstelling vragen oproept. Dit betreft de prestatievoorwaarde 9: De woonzorg aan de cliënt wordt alleen geboden in combinatie met zorg aan andere cliënten met een indicatie voor een vg7-zorgprofiel. In de (groeps)woning van de cliënt wonen uitsluitend cliënten met een indicatie voor zorgprofiel vg7.

De achtergrond van deze voorwaarde is dat de context die geboden wordt aan vg7plus-clienten een zeer intensieve context is, met onder andere minimaal twee begeleiders op zes cliënten gedurende de dag en een structurele steunstructuur. Deze zeer intensieve context is echter niet vereist én niet doelmatig voor cliënten met een minder grote zorgvraag. Dat wil niet zeggen dat alle cliënten met de zwaarste zorgvraag bij elkaar op een woning móeten wonen. Zo weten we van aanbieders die vanuit zorgvisie en/of werkdrukoverwegingen van medewerkers cliënten met een zeer intensieve en minder intensieve zorgvraag juist samenbrengen op de woonlocatie. Dan is die zeer intensieve context op de woonlocatie niet nodig, waardoor ook een ander kostenplaatje ontstaat. Bekostiging voor eventuele extra personele inzet voor de zorg aan de cliënten met de zeer intensieve zorgvraag op die woningen, kan via meerzorg aangevraagd blijven worden bij het zorgkantoor. 

Vanuit de VGN willen we benadrukken dat de wijze waarop wordt gekomen tot groepssamenstelling niet aangepast dient te worden vanwege financiële effecten samenhangend met de vg7-differentiatie. Verhuizing van een cliënt naar een andere groep dient op zorginhoudelijke gronden afgewogen te worden, niet vanuit bekostigingsmotieven. 

Monitoring 

Samen met VWS, de NZa en ZN is afgesproken dat een stevige monitor wordt opgezet om de effecten van de vg7-differentiatie nauwkeurig te kunnen volgen en naar aanleiding daarvan te kunnen bijsturen als dat vereist is. Dat is zowel een kwantitatieve monitoring (bijvoorbeeld ontwikkelingen in aantallen cliënten in beide groepen, meerzorggebruik, macro financiële impact) als een kwalitatieve monitoring (bijvoorbeeld ervaringen met de voorwaarden, het proces van inkoop, gewenste en ongewenste prikkels vanuit het systeem). Het effect van de prestatievoorwaarde vg7plus nummer 9 (over de groepssamenstelling) krijgt daarin expliciete aandacht, mede naar aanleiding van de vrees voor 'gedwongen verhuizingen'.

Sinds de NZa de prestatiebeschrijving vg7plus heeft vastgesteld voor 2026 hebben aanbieders signalen afgegeven over cliënten met andere indicaties dan vg7, die óók de zware context nodig hebben (SGLVG, GGZ-w, LVG). De vraag is of deze zorgprofielen ook gelijkgesteld kunnen worden aan het VG7-profiel om aan de voorwaarden van een homogene groepssamenstelling te voldoen. Voor 2026 kan dat niet. Wel nemen we die signalen mee in het monitoringsproces. 

Veel gestelde vragen

1. Krijgen vg7plus-clienten een andere indicatie dan cliënten vg7(-regulier)? 
   Nee, de differentiatie is alleen een onderscheid in de bekostiging van zorg, namelijk als aan de prestatievoorwaarden vg7plus wordt voldaan. Er geldt één vg7-zorgprofiel. Voor vg7plus is er dus geen sprake van herindicatie via het CIZ. 
    
2. Wie beoordeelt of voor een cliënt het vg7plus-tarief mag worden gedeclareerd? 
   De zorgaanbieder beoordeelt zelf voor de declaratie van het vg7plustarief  of de cliënt aan alle cliëntkenmerken uit de prestatiebeschrijving voldoet. Het zorgkantoor beoordeelt in samenspraak met de zorgaanbieder of de zorgaanbieder voldoet aan de contextgebonden voorwaarden van de prestatiesbeschrijving vg7plus. Alleen aanbieders  die inkoopafspraken voor vg7plus met het zorgkantoor hebben mogen deze zorg declareren. Daarnaast kunnen zorgkantoren andere waarborgen inbouwen, bijvoorbeeld achteraf -bij materiele controle- of naar aanleiding van inhoudelijke afstemming (bijvoorbeeld de meerzorgdialoog) nagaan of aan alle voorwaarden voldaan was voor een declaratie. 
    
3. Kunnen cliënten met een SGLVG- of LVG-indicatie ook wonen op een groep waar cliënten verblijven waarvoor vg7plus gedeclareerd wordt? 
   Nee, er kan alleen vg7plus gedeclareerd worden als aan alle prestatievoorwaarden vg7plus voldaan wordt waaronder voorwaarde 9 dat in de (groeps)woning van de cliënt uitsluitend cliënten met een indicatie voor zorgprofiel vg7 wonen.
    
4. Zijn er meerdere interpretaties in de toepassing van prestatievoorwaarde 1 “De cliënt heeft minimaal een half jaar de Wlz-indicatie vg7”?
   Nee, deze prestatievoorwaarde is helder: het gaat over de duur dat een cliënt een Wlz-indicatie vg7 heeft. Enkele zorgkantoren hadden dit in de oude checklist voor contracteren VG7plus vertaald naar “Levert u voor minimaal 6 maanden zorg binnen het zorgprofiel VG7, voordat u voor de cliënt VG7+ gaat declareren?” Dat laatste klopt niet want sluit niet aan bij de prestatievoorwaarden in de NZa-beleidsregel. De zorgkantoren hebben deze checklist voor contracteren VG7plus inmiddels aangepast.
    

5. Vallen cliënten met een begeleidingsintensiteit van 2,5/3 begeleiders op 8 cliënten of 3 begeleiders op 9 cliënten ook onder de VG7plus?
   Nee. De cliënten die onder vg7plus vallen, hebben een grote gevoeligheid voor een passende zorgomgeving. Het betreft hier niet alleen de fysieke omgeving (zoals het verblijfsgebouw) maar ook wijze waarop de zorg wordt verleend (begeleiding, begeleidingsstijl, continuïteit) en de groepsgrootte. Cliënten ervaren voortdurende stress en dit kan, zeker als de omgeving en begeleiding hier niet op zijn ingericht, meerdere keren per dag tot probleemgedrag leiden. Cliënten hebben behoefte aan continue directe nabijheid van begeleiders die één begeleidingsstijl volgen. Dit om de voor cliënten noodzakelijke basisveiligheid te behouden of te vergroten en om risicovol gedrag te voorkomen of te beperken.

   Juist vanwege deze behoefte en hoge contextgevoeligheid is de groepsgrootte bewust klein gehouden: om overprikkeling te voorkomen en het aantal begeleiders en medecliënten overzichtelijk te houden. Zo ontstaat meer herkenbaarheid, voorspelbaarheid en geborgenheid voor de cliënt.

   In zeer uitzonderlijke gevallen kan hiervan worden afgeweken, alleen in gesprek en afstemming met zorgkantoren.